生姜泻心汤医案郝万山_生姜泻心汤证病机

1.郝万山：《伤寒论》中清法的运用（1）——清宣郁热法

2.我的一个朋友身体比较寒气，吃了水果之后就会肚子胀气，这是什么症状？

伤寒论背诵条文

太阳病篇

1.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒.

2.太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风.

3.太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒.

太阳病本证

一 中风表虚证

12. 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,

啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之.

13. 太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之.

95.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

53.病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故耳。以营行脉中，卫行脉外。复发其汗，营卫和则愈。宜桂枝汤。

54.病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

20.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

二 伤寒表实证

35.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

31.太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

32.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

33. 太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

38.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

39.伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

40.伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，

或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙主之。

41.伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

三 表郁轻证

23.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

25.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

27.太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

太阳病变证

一 热证

16太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（上）

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（下）

76.发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

63.发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤。

26.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

34.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。

二 虚证

64.发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

67.伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

163.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

61.下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

82.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

177.伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

三 太阳蓄水证

71.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

四 太阳蓄血证

106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结着，乃可攻之，宜桃核承气汤。

124.太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

五 结胸证

135.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大馅胸汤主之。

138.小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

六 痞证

154.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

155.心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

149.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

157.伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

158.伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

161.伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

173.伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

阳明病篇

180.阳明之为病，胃家实是也。

182.问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

219.三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

168.伤寒若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

223.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

248.太阳病三日，汗出不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

249.伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

242.病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

252.伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

253.阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

254.发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

255.腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

247.趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

208.阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗出，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

260.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

261.伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。

262.伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

少阳病篇

263.少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

265.伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。

96.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

101.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

146.伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

103.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

147.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

172.太阳与少阳合病，自利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

太阴篇

273.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

277.自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

259.伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

少阴篇

281.少阴之为病，脉微细，但欲寐也

323.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

317.少阴病，下利清谷，表寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

314.少阴病，下利，白通汤主之。

304.少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

305.少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

316.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

306.少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

307.少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。

303.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

301.少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

302.少阴病，得知二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。

318.少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。

309.少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

厥阴病篇

326.厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

338.伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

351.手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

378.干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

371.热利下重者，白头翁汤主之。

337.凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

350.伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

353.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

354.大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

霍乱病篇

386.霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

385.恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

3.伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

郝万山：《伤寒论》中清法的运用（1）——清宣郁热法

和法，对于和法，我们通常用“和解”这个词，对于“和解”的理解，有的人说是调和，实际上我的理解它不是调和，因为和解的方法主要治疗枢机不利的证候。人体的枢机有两个，一个是少阳半表半里这个枢机，一个是中焦半上半下这个枢机。少阳半表半里的枢机是调气的升降出入的，而中焦半上半下这个枢机，主要是调气的升和降。人活着全凭一口气，人体的气一定是流畅的，一定是畅通无阻，一定是条达的。许多疾病都是气不和所造成的。我们遇到气不和的这种证候，抓哪个环节，抓哪个关键来调节，就可以抓少阳半表半里这个枢机，也可以抓中焦半上半下的枢机。因此，对于“和解”的理解，我们把他解释为“和枢机，解郁结”。因为枢机如果不利，气机必然郁结，气机郁结以后，就造成了各种疾病的发生，所以“和解”应当理解为“和枢机，解郁结”。把这两个词的第一个字合起来就是“和解”。和法代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，这是和解少阳半表半里之枢机的。还有一组代表方，就是半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，这是和解中焦半上半下之枢机的。

小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，它是和解半表半里之枢机的，它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎，再把药汁加热浓缩。这样做的目的，因为这些方剂都属于和解剂，它们在用药的特征上，都是寒热并用，攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩，它就有利于药物的寒热协调，攻补并行，更好的起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做，可以提高整个方子的疗效。

老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。你看，几句对话用得了一分钟吗？

这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的 历史 了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来 ，这不有肝郁吗，好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主证呀。

好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我糖尿病，口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，陴阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。

所以“抓主证，对证用方”，也是我们一种治疗思路。

还可以兼太阴脾虚，像柴胡桂枝干姜汤，它就是少阳不和，兼有太阴脾虚，又兼有津液不足。

我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。

看原文 147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之”，一个外感病五六天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，“胸胁满微结”这是少阳经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，“小便不利”这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现吧，三焦气机失调。“渴而不呕”口渴是津液耗伤的结果，有津伤；“不呕”说明这个少阳的热邪没有犯胃，“但头汗出”这是三焦热郁。由于热郁三焦，热不得外越，所以身上没有汗。阳热上蒸而见到头部出汗，这是我们又遇到一个但头汗出的证候。

我们就此回忆一下，我们已经所学过得，但头汗出，身无汗的症状，在哪些证候中可以出现呢？无形热邪蕴郁心胸留扰胸膈的栀子豉汤的适应证。在阳明病篇的开头，湿热发黄证，热邪内郁，不能外越。水热互结的大结胸证，太阳病篇最后谈到的火邪伤阴内热证，里有热要逼迫津

液外越，结果呢，津液不足，汗出无源。身上没有汗，火邪伤阴内热证。我们现在提到的是少阳三焦热郁证。

因此我们在临床上，要遇到一个病人，他主诉“大夫，我就是头上冒汗，身上没有汗”的时候，那你学过《伤寒论》了，你就用《伤寒论》中所学过的这些证候，对头对照他看他属于哪一类型，然后选择《伤寒论》中的方子来治疗。

“往来寒热”是邪在少阳经，正邪相争，互有进退，所以见到寒来热往，热来寒往。“心烦”是胆热循经上扰心神，同样体现了少阳受邪，经腑同病的临床表现。“为未解也”这是病没有好。这样的话，我们归纳一下它的基本病机是少阳不和，三焦失畅。实际上“三焦失畅”这句话严格的说是多余的，为什么？少阳不和就包括了三焦失畅，只不过我在这里再强调一下，少阳不和，三焦失畅，津液不足，中阳受伤。中阳受伤在这个原文中，没有具体的症状表现。我们是根据又汗、又下来推测出来的，也根据在柴胡桂枝干姜中，它用了甘草干姜汤温补脾阳，以药测证，推测出来的。如果要补充临床症状的话，它应当有便溏。所以我们用柴胡桂枝干姜汤这张方子，这里头有柴胡和黄芩，它是清解少阳的。

看讲义的 148页，柴胡桂枝干姜汤，柴胡、黄芩是小柴胡汤的两个最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草干姜汤吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在黄连汤中，黄连汤的适应证是什么？大家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”他用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，

我们现代怎么用这个柴胡桂枝干姜汤。我们临床用的时候就抓住三个症状，或者说抓三个方面的问题：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干，口渴。抓这三个就可以用这张方子。

你看，我们遇到肝病的病人，特别是慢性肝炎的病人，病程长久，一般的情况下我们都常常用苦寒的药，来清解肝经的毒热。用着用着，肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这张方子，有很好的疗效。

关于柴胡剂治疗肝病，小柴胡汤的加减和柴胡桂枝干姜汤的加减，在临床上常常用得到。

我们北京中医大学国医堂有个肝胆病会诊中心。我们刘渡舟老师在世的时候，用柴胡剂治疗肝胆病，特别是乙肝，就有丰富的经验。刘老去世以后，我们肝胆病会诊中心，每天病人还是很多。我们所用的治疗方法，仍然是沿用刘渡舟老师在临床上多年摸索出来的，小柴胡汤加减化裁而是来的，治疗肝病的方子和柴胡桂枝干姜汤治疗肝病的思路。

如果兼有脾虚便溏，当然这个脾虚便溏是轻度的，肝胆湿热未退，兼有轻度的脾虚便溏，那就在前面的基础方上，加茯苓 15克，白术 10克。如果兼有脾寒泄泻，一天拉二次，三次，四次，这叫脾寒泄泻了。拉肚子轻一些的，基础方和柴胡桂枝干姜汤交替服用。如果拉得比较重的，那就过渡到我们刚刚讲过的这个柴胡桂枝干姜汤，就直接用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

我们又回到柴胡桂枝干姜汤上了，他治疗慢性肝炎，肝胆湿热未退，脾慢脾气已伤，经常有轻度的慢性腹泻，这个问题方子不寒不热。肝病的病程又比较长，用它比较稳妥，而且也有比较好的疗效。

我记得三十年前在东直门医院做住院医生的时候，老医生遇到肝炎的病人，开肝炎二号，我很奇怪、很好奇。肝炎二号是什么东西，我就到药房看，我以为是做成的一个制剂，做成了一个什么时候药呢，一看肝炎二号呢，药房师傅居然就拿协定处方来抓汤药，抓草药。我再一查它的处方组成，原来就是柴胡桂枝干姜汤，就治疗慢性肝炎，甲肝也罢，乙肝也罢，兼有脾虚的，肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚的。

可见柴胡桂枝干姜汤，在治疗肝热脾虚的，这种类型的肝炎过程中，应当是有比较好的疗效的。

关于柴胡剂治疗肝病，我们就说这么些多。

那么些柴胡桂枝干姜汤，除了治疗肝病以外，还可以治疗什么证候呢？治疗糖尿病。它不是有一个主证是口干、口渴、津液不足吗，而糖尿病有一部分病人，他得临床表现就是：口干，口渴，多饮，津液不足，所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加什么？增强养阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补，这是用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病。

用柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛。腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘脾闷是少阳气郁，用柴胡桂枝干姜汤加白术加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，或者叫做结肠炎过激综合证，有这个词吗？结肠过激综合证，我们用用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍，防风白术，这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者加藁本，藁本这个药不是个解表药治头痛的吗，其实藁本可以头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风不是个解表药吗，它可以治外在的风邪，也可以治肠道的说拉就拉，说痛就痛的肠道的风邪，所以防风和藁本都可以用于结肠过激综合证，过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多用 6克。

柴胡桂枝干姜汤，还可以治疗乳腺增生、肋软骨炎，我们不是说临床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口干、便溏。我们前面讲的是肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏。现在所说的乳腺增生，肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎胸胁的疼痛，伴有口干，便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤。但是要加软坚散结的药物，比方说夏枯草、昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。

除此之外，柴胡桂枝干姜汤它本来是治疗少慢不和兼的太阴脾虚又有津液不足的，少阳病本来就有热，发热，所以柴胡桂枝干姜汤也可以治疗热病。比方说治疗疟疾，寒多热少的。因为它有甘草干姜汤在里头，治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗？那个寒多热少的这种情况下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，黄岑的量不重要，甚至可以取掉黄岑。治疗疟疾发热恶寒，寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉黄岑。

也可以治疗热入血室。关于热入血室证，我们在少慢病篇的最后会具体的讲，它本来是应当用小柴胡汤来治疗的。对于有些热入血室证的病人，它在寒热交作的基础上又胖有太阴脾虚的，我们也可以用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

还可以治疗胸膜炎，胆囊炎，有发热但要伴有便溏，伴有口干。

对于发热性的疾病，感冒是最常见的。柴胡桂枝干姜汤也可以治疗感冒，感冒发热，什么时候情况用它呢？感冒发热兼心脾慢虚的，为什么在这里加了心？因为它有桂枝和甘草是补心慢的，而甘草和干姜是补脾阳的。所以感冒发热兼有心脾慢虚的，用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。

我的一个朋友身体比较寒气，吃了水果之后就会肚子胀气，这是什么症状？

中医八法“ 汗、和、下、消、吐、清、温、补 ”奠定了中医治法的基础，郝万山教授认为还可以加一个“涩法”。其中在《伤寒论》中清法的运用主要有：① 清宣郁热法 ，代表方剂栀子豉汤类方；② 辛寒折热法 ，代表方剂白虎汤；③ 辛寒折热，益气生津法 ，代表方剂白虎加人参汤；④ 清胃消痞法 ，代表方剂三黄泻心汤；⑤ 清热燥湿法 ，代表方剂白头翁汤；⑥ 清余热，益气生津法 ，代表方剂竹叶石膏汤。

作为第一篇分享的文章是首都国医名师、当代伤寒第一人郝万山教授对“ 《伤寒论》中清法 ”的运用。由于篇幅有点长，所以需要分篇推送给大家。今天分享第一部分：清法中的 清宣郁热法 ，代表方剂 栀子豉汤类方 。

清宣郁热法代表方剂栀子豉汤类方 ，原文条目 7条：76、77、78、79、80、221、228。

栀子豉汤 组成只有 栀子 和 香豉 两味药。《伤寒论》原文说，栀子14个（擘），现代临床10-15g。香豉即豆豉，四合（棉裹）。一合为20ml，四合即80ml；棉裹就是用棉布将其裹起来，现代临床运用10-15g。

原文条目提到：上二味，以水四升，先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。?内豉即豆豉后下。

栀子豉汤加减方有：栀子豉汤加甘草为 栀子甘草豉汤 ；栀子豉汤加生姜，即 栀子生姜豉汤 ；栀子豉汤去豆豉，加厚朴、枳实，为 栀子厚朴汤 ；只有栀子、干姜两味药，即 栀子干姜汤 。这五个方剂，均用到苦寒的栀子。

栀子即可清透郁热，解郁除烦，又可导火下行，畅利三焦。他除热于下，还有通利血脉，止疼痛之效。豆豉气味俱轻，既能透表宣热，辛散在表稽留之邪，又能和降胃气。二药相伍，降中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，治疗虚烦懊憹的有效良方。郁热宣散，则气机畅达，气机畅达则血脉流利，其胸中窒和心中结痛两证自除。既不必加理气之品，亦不须增活血之药。

栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤，以及栀子干姜汤这五个方剂，在《伤寒论》原文最后皆言“得吐者，止后服”。因为在发汗方剂后，常有“得汗后，止后服”，在泻下剂后，常有“得下后，止后服”一类的话，所以看到“得吐者，止后服”，容易使人误认为栀子豉汤一类方剂有催吐作用，实际上，栀子和豆豉都不具有催吐作用。 那为什么药后会出现呕吐呢？ 这是因为栀子豉汤一类方剂，治疗热郁胸膈证，服药后火郁得开，胃气得升，正气驱邪外出，往往有一吐为快的机转，故有可能作吐而解。特别是在病人心中懊憹，欲吐不得吐得情况下，服药后更容易一吐为快。吐后胸中郁热随呕吐物得以外泄，所以就不必继续服药了。这正像表邪可随汗出，里热可随下泄，湿热可从尿液除一样。胸膈郁热越重，药后出现呕吐的机会也越多。不过临床上也常见服栀子豉汤后，病情好转或痊愈而不呕吐的情况，因此药后是否呕吐，并不能一概而论。

张仲景是如何运用栀子豉汤的呢？栀子豉汤一类方剂适应症为热扰胸膈证，也叫胸膈郁热证。其成因，从《伤寒论》的角度来看，是太阳病发汗吐下后，余邪胸中化热，或阳明经脉有热误下，余热留扰胸膈所致。但《伤寒论》中的热扰胸膈证是无形热邪蕴郁心胸，郁热扰心所致。什么叫无形热邪？就是邪热没有和有形的病理产物相结合，郁热扰心。临床症状表现，轻症可见虚烦不得眠；重的可见，反复颠倒，心中懊恼，辗转反侧，坐卧不宁，心中烦恼，无可奈何的程度。火郁胸中气机，气机不畅，可见胸中窒，即胸中窒塞憋闷；郁热气机，气机不利，由气及血，血脉不利，可见心中结痛。在此，仲景对无形之邪不用“实”字，而用“虚”，这里不是指正气不足，而是热邪没有和宿食、淤血、痰饮等等有形的病理产物相结合，故与“实”相对应，仲景用“虚热”这一说法。以上症候，运用栀子豉汤类方后，清宣郁热，郁热得以宣泄，气机通达，血脉通利，心烦、胸中窒闷，心中结痛等症状均可消除。如结合“阳明病篇”所论栀子豉汤证来看，本证还可见到饥不能食、舌苔黄腻、但头汗出等症状。

除了在外感热病后期可见上述症候，我们常常见到焦虑症的病人，部分抑郁症的病人也有心烦不得眠，坐卧不安的症状。这些病人有的也属于胸膈郁热，但此类“热”来源于气郁化火，或是痰阻化火，已经不单单是无形热邪。而是兼有气郁、兼有痰阻，需要结合疏气化痰的药物。

在《伤寒论》中，仲景还提到几个加减方。如果火郁伤气，兼见少气，可栀子豉汤中加入甘草益气，即栀子甘草豉汤。 为什么不用黄芪、人参？ 这些都是补气之品。因为毕竟是火郁。补气时，不能用太过温、热，影响气机畅达的药物。故仲景轻描淡写的加了一味甘草。如果火郁下扰，导致呕吐，可加生姜降逆和胃止呕，方即栀子生姜豉汤。

如果火热下扰，出现心烦，腹满，卧起不安，仲景用栀子厚朴汤，清热行气除满。因热邪下行，其病变部位较栀子豉汤证更深、更下，故仲景不再用豆豉发散宣通，因为豆豉气味较清，其作用偏上、偏外。而用栀子加厚朴、枳实行气宽中消满。栀子毕竟苦寒，如果兼见脾虚，大便溏，仲景用栀子干姜汤清上热下，注意方中亦不用豆豉。

栀子豉汤禁忌证：《伤寒论》原文第81条提到：凡用栀子汤，病人旧微溏者不可与服之。意思是病人素体脾阳不足、大便溏薄，忌用栀子汤。（栀子汤指栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤等以栀子为主要药物的方剂。）栀子药性苦寒，施之于热证，可以清热除烦。但如果错用于寒证，则可能更伤阳气，尤其是损伤脾胃之阳。所以体内无热，反而阳虚中寒者，栀子汤类则禁用。中阳不足之人，多见平素大便溏薄，故仲景以“病人旧微溏”为例，说明对于中焦虚寒的病人，不可予服栀子汤。推而广之，凡腹满、腹痛、纳差、呕逆，只要是由于中焦虚寒所造成的，都不可轻用栀子豉汤一类的方剂。

不过，如果遇到上焦郁热，中下焦又有虚寒，可以仿栀子干姜汤法，用栀子清上热以除烦，用干姜温中阳以除寒。若药力不够，可上予栀子豉汤，下予理中汤。

现代临床单用栀子豉汤一类方剂的机会较少，但栀子配入辩证论治的方剂中，可用于治疗神经病、抑郁症、躁狂症、更年期综合征的心火盛的心烦，治疗冠心病心绞痛呈心前区灼热疼痛者。

（未 完 ? 待 续 ）

脾胃非常重要，确实是一脏损五脏皆有损，且脾虚造成的病趁也极多，从描述看：

1、身体比较寒气：这个感觉不定论，应当很有参考性。

2、肚子就会咕噜咕噜的响：一者胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣；二者谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满；都是胃的问题，不过因何胃不好待考。

3、肚子胀气：综合看恐怕就是脾虚，运化机能低下。从你的描述看，好像晚上比较重。

以上看恐怕是脾虚运化失司，从腹雷鸣看又脾虚水停，脾阳虚又多有感觉寒。

4、应该是遗传得的：这条我完全不同意，别学西医动不动就把病因往遗传上扣，一家人从地域到生活习惯到饮食习惯是相承的然后才是个人习惯、压力等。

记得郝万山老师讲《伤寒论》-脾虚症就举例了一个妇女肚胀，尤其以傍晚加重，用厚姜半甘参汤例证。再就是脾虚的水气病。后面还举例了一个肠鸣如雷鸣的，是脾寒气陷 又兼有水邪浸渍胃肠的。

所以我建议：

1、先可5~7剂：厚姜半甘参汤，当然平时没有常常的肚子胀不要用。

2、用理中汤，这个是治疗脾胃虚寒的，药店有成药，也可以此本方根据实际做加减，当然也可以考虑小建中汤。

3、脾补好多半水气病也轻了，不然就考虑茯苓、薏米渗湿利水。若肠鸣声仍然多且心下胀堵，就考虑具体用半夏泻心汤或是生姜泻心汤。

4、平时补脾做山药粥，可以考虑加茯苓、薏米一起。自己及家人生活习惯、饮食建议问题建议找找，改过来。