生姜泻心汤的医案_生姜泻心汤加减医案

1.高建忠.读方用方笔记（八0）临证谈半夏泻心汤

2.湿阻，湿热毒很重，吃什么药

3.口苦的中医辨证论治经验汇集

4.高建忠.读方用方笔记（八四）临证谈半夏泻心汤

5.2021-03-25泻心汤系小结

6.?治病要重视调理升降

旋覆花类方

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旋覆花汤

原文：1．肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》

2．寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》

原方：旋覆花三两? 葱十四茎? 新绛少许? 上三味，以水三升，煮取 一升，顿服之。

注：陶弘景论新绛：即今染绛茜草也

海豹飞船：旋覆花汤用葱14茎，可是加水才600ml，煮剩200ml，如果是大葱很多药大部分都露出水面了，这葱应当是像小香葱那么大或者更小，而且只用葱茎。

医案：

冯世纶：夜宿青龙峡，有人来求诊，一位52岁男性司机，昨半夜即感胸紧胀痛、恶寒，至晚益重难忍，时以两手捶击胸肋，谓捶后较舒，伴恶寒头痛，咳嗽无痰，口中和而思热饮，苔白，脉弦细。嘱其自鲜旋覆花一把、葱白4根，生姜三片，煎汤一碗，热饮并盖棉被，身见微汗即可。翌日告谢痊愈。

原有huangxiang医案，疑其医案有隐瞒，故删之，需重搜索

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旋覆代赭汤

原文：伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。《伤寒论》（161）

原方：旋覆花三两? 人参二两? 生姜五两? 代赭一两? 半夏半升，洗? 大枣十二枚，擘? 甘草三两，炙? 上七味，以水一斗，煮取 六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

注：噫气不除，即嗳气不除。代赭通便治便秘。旋覆花有细绒毛易刺激喉咙，须用纱布包煎。

医案：

李洪治：顽固性咯逆一般由膈肌痉挛引发，其中不乏一些其他病引起 中药一般用血俯逐瘀汤? 生姜泻心汤 旋复代褐汤等，如方证对应可很快治愈? 如医案

杜某 男 34岁，苔薄黄质舌边暗紫色，脉右关沉，反复咯逆，胃不适，发作时胃痛三年余。体瘦，处方：半夏12 黄芩10生姜25 党参12 甘草10 黄连3? 大枣10? 枳壳12 厚朴10 桂枝10? 生地20，五剂煎。复诊，引发胃更加不适并食欲不振（考虑到是否生地引发） 有胸前堵塞感 苔薄白舌根黄边质暗紫色 脉同前，处方：桂枝10 茯苓15 桃仁12? 丹皮10 赤芍15? 半夏12 代赭石25 干姜9 甘草9 党参10 旋复花12 生姜5

五剂。复诊，病人喝3付后已愈其余药未喝，问其原因说? 好了就不吃了。随访未复发。附，病人 苔薄白舌根黄边质暗紫色应该有淤血，用桂枝茯苓丸。顽固性咯逆用生姜泻心汤无效用旋复代赭汤。

rst39583：段某，女，93岁。今年8月25日初诊，进食则呕吐酸苦涎液两年余，伴旋晕欲跌，或恶寒，或呃逆。近来加重，饮食不下呕吐频作，咽部梗阻感，脘痛拒按，口干欲热饮，大便秘6-7日一行，小便黄，舌苔白腻，中根较厚浊，脉弦滑有力，血压180/70mmHg,据以往经历，该患颇似食道癌。因高龄不便出远门，未得确诊。据证选方，予大柴胡汤合旋复代赭汤麦门冬汤加竹茹、八月札，二剂。28日复诊，加吴芋2克、丹参10克。30号三诊，大便稍溏，去大黄，加娄衣10克、谷芽10克，三剂。未再诊。10月初，其儿媳来诊，谓其婆婆药后已愈。以往治疗类似疾患，大多无功而返，本例获效，实出乎预料。其脉压差偏大，是否表示邪气较盛？

咖啡猫猫：2、女性，51岁，慢性浅表性胃炎。胃部隐痛，稍胀，嗳气，恶心，咽中如有物阻，便秘。初用解郁汤，服用一月胃部症状消失，便秘好转，唯咽部症状无好转，且吞咽时感胸骨后隐隐作痛。原方加旋覆花10克，代赭石10克，党参10克，继服5剂，咽部症状及胸骨后疼痛明显好转。

3、女性，56岁，慢性浅表性胃炎。上腹胀 ，有气嗳不出，咽部有异物感，大便正常。初服解郁汤25剂，胀好转，气减少，但咽部症状无好转，颈部似缠绕了硬物，常不禁伸手去拉衣领。予旋覆代赭汤合半夏厚朴汤（旋覆花、代赭石各10克），五剂后症状明显缓解，仍在服用中。

4、女性，44岁，胆汁返流性胃炎。去年因双下肢不明性疼痛，闭经、便秘而在黄师处诊治，予温经汤后痛止、经来、便通。此次胃中灼痛不适，嗳气不畅，咽中不适，发出咕咕响声。初用小建中汤未效，后用解郁汤仍不效。再用四逆散合栀子豉汤，灼痛好转，仍有上腹部痞胀不适，嗳气，咽部症状无缓解。据其此次经来腹痛、面部泛出较多黑斑，更用当归芍药散，仍无效。最后用旋覆代赭汤原方（旋覆花、代赭石各10克）5剂，嘱患者若不效，仍请黄师处就诊。不料此方有效，自服20剂后好转停药。

旋覆代赭汤治疗“伤寒发汗、若吐、若下，解后心下痞硬、噫气不除者”。故胃气虚弱，心下痞硬，噫气不除是应用本方的着眼点。原文“噫气”可视作嗳气，呃逆，呕吐，咳嗽等，即气机上冲的表现。《经方100首》把运用本方的指征拓展为“痰多而粘，两胁胀痛，咽间有异物感，咯之不易、吐之不尽，咳喘，腹中有气，自下上冲等”。其中载有“朱进忠治一女，呃逆频作20多天，吃饭时好转，咽喉不利……投以此方加陈皮，4剂愈”，以及用此方治疗梅核气的验案。

本案四例中三例有痞胀、嗳气、及咽部症状，一例食管梗阻症状。除第4例用原方外，其余3例都在原方的基础上合用了本方而取效。故临证见痞胀，嗳气，咽部主诉突出，这三种症状并存时，可能有运用本方的机会较多，特别是用了其他方法治疗效果不佳时。对于妇人“梅核气”，如半夏厚朴汤疗效不佳时，也应想到尝试应用本方。此方是否能缓解食管痉挛，促进胃肠蠕动，值得进一步探讨。

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高建忠.读方用方笔记（八0）临证谈半夏泻心汤

　读伤寒论心得篇一

　在这春雨纷纷的夜晚，窗外寂静无声，我独自坐在窗边，看着窗外的行人纷纷，不经意看到桌上的《伤寒论》，手不由地打开台灯，细细读起了起来。这已经不是我第一次翻阅它，但每一次翻阅它，都带给我一种新的感悟体会。它不仅让我惊喜，也让我困惑。但却又让我忍不住去思考、钻研，这一次次的思考、钻研都化作无数的对《伤寒论》以及中医的深情。

　说道《伤寒论》就不得不提到他的作者?张仲景，张仲景先生在历史上的主要贡献不是他的仕途成就，而是他身居高位却愿意造福百姓，为百姓生命健康之根本所日夜寻求探索，从而留下了著作《伤寒论》，为万千饱受病痛折磨的人民指引了一条出路。而其著作《伤寒论》的伟大之处不仅在于其留下了几百个经方，更在于建立了辨证论治的理论体系，开创了理，法，方，药的先河。自此以后，中医不再是师徒相传的 经验 之谈，而是成为了一门拥有理论的学科，使中医的各种看病 方法 都有理可寻，有法可依。由此观之，张仲景之于中医犹如门捷列夫之于化学，称其为?医中之圣?一点也不为过。

　然后在多次阅读《伤寒论》后我却发现想要真正读懂它并不是件易事，不仅需要知识积累更需要一颗探求的心。要深刻细读《伤寒论》，首先就必须要有一种中医思维框架，不仅是要翻看医案著作，领悟前人经验，更要自己结合日常多多思考书中为何如此阐释?而不是死背医案记录。其次，在遇到不理解的地方，应当结合基础理论思考，不能以自己的意念为主导去排斥它，甚至怀疑它。最后在知识与经验积累到一定程度上，就可对《伤寒论》提出质疑，在疑问的过程中不仅是自身领悟的更高层次发展，更是医学造诣的升华。如此这般，方能读领略到古人张仲景先生蕴藏在书中的智慧，也能使自己在阅读过程中得到收获。

　读伤寒论心得篇二

　自仲景之《伤寒论》的出现，后世医家多对此有所发挥，或依原文而解，或有所补益，但于临床较为实用，讲得很是朴实的，我多遵刘渡舟、陈瑞春，二老多以临床为出发点，无累赘之言，指导我们后学有很深的实际意义。笔者近日再读《伤寒论》时，突有所感悟，现笔录于此，分享与同仁。

　笔者近日坐门诊，接触的上感病人较多，这个疾病本身不是重病，就是老百姓常说的普通感冒，如无并发症，一般经5-7d痊愈。但若治疗不及时、不彻底，可能会引动很多旧病复发，比如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，加重原有心脏疾病，比如导致心衰、心律失常等等。忽然想起，早在1800多年前的《伤寒论》中，仲景仙师就对此有详细的论述，我们一起来看《伤寒论》第7条?病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七，阴数六故也。?可知，中医对于急性上呼吸道感染的病程时间有精确的论述，但此处之?病?也不是单指感冒而言，学者应灵活看待。

　再如《伤寒论》43条：?太阳病，下之微喘，表未解故也。桂枝加厚朴、杏子主之。?18条：?喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳。?这两条论述了太阳中风兼肺失宣降的证治。以方测证，临床应有?太阳中风?的临床表现，即头痛发热，汗出恶风，脉象浮缓等证，再兼有喘息等症状的病症，治疗选用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加厚朴、杏仁降气平喘，消痰导滞，表里同治，标本兼顾，为解表宣肺，化痰定喘的有效方剂。我理解，此证相当于现代医学的感冒，引动慢性支气管炎、支气管哮喘而表现的症候，或者慢性支气管炎、支气管哮喘急性发作时临床表现为此证型者，均可用之。如《伤寒论方医案选编》记载治疗外感引动宿喘案例，刘某，男，42岁，素有痰喘之疾，发作较频。春日伤风，时发热，自汗出，微恶寒，头痛，且引动咳喘，发作甚于前，胸闷而胀，气喘倚息，痰白稠量多，咳喘之时则汗出更甚。不思食。舌苔白腻脉浮缓，关滑有力。此风邪伤表引动痰喘复发，外风挟痰浊壅滞胸腕，肺胃气逆不降所致。方用桂枝加厚朴、杏子汤加味。处方为：桂枝6 白芍6 炙甘草4.5 生姜2片 厚朴9 杏仁9 麻黄1.5 贝母9 苏子9 炒枳壳9。连用3剂后，表证去，自汗止，痰喘亦平。再看《蒲辅周医案》中，蒲老用本方治疗重症腺肺炎1例，患者为一3个月大的男婴，因发热4天，咳嗽气促抽风2次住院治疗，经用西药以及大剂麻杏石甘汤治疗无效，当时体温在40℃，无汗，面色青黄，咳而喘满，膈动足凉，口周围色青，唇淡，脉浮滑，舌淡、苔灰白，指纹青，直透气关以上。蒲老认为是辛凉苦寒撤热不退，是营卫不调，寒邪闭肺所致，遂用桂枝五分 白芍六分 炙甘草五分 生姜二片 大枣二枚 厚朴五分 杏仁十粒 僵蚕一钱 前胡五分 一剂得微汗，体温渐退，热降喘平，营卫得和，后再以射干麻黄汤加减治疗而愈。细读蒲老这则医案，有如肺炎并发心衰，忽又忆及读毛以林老师的《步入中医之门》讲到刘新祥教授用桂枝加厚朴、杏子汤治疗心衰的案例，并重点地说到汗与不汗的重要性。可知，本方不仅用于治疗外感引动宿喘，还可用于治疗喘息胸满，不能平卧的心衰疾患。

　原文40条：?伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。?本条论述了太阳伤寒兼水饮内停的证治。用小青龙汤辛温解表，温化水饮，方中麻黄发汗平喘利水，配桂枝增强通阳宣肺之功，芍药与桂枝相配，调和营卫，干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，且使干姜、细辛不至升散太过，半夏降逆化饮，炙甘草和中兼调和诸药，诸要合用，共凑辛温解表，温化水饮之功。现代医家对于此方的临床运用较为广泛，其适应范围是：⑴治表有寒邪，内有水饮，发热干呕而有咳喘者。⑵溢饮，心下有水气，咳嗽喘息，遇寒，吐痰沫，不能卧，喉中涩。⑶支饮，发热干呕，吐涎沫，咳逆依息不能卧。总之，寒饮咳喘，不论有无表证，均可用之。本方对现代医学的感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病，只要辩证准确，多有很好的疗效。《伤寒论方医案选编》中有案例为证，李某，男，44岁，自幼患过哮喘，天冷遇水劳动则喘更甚。1964年8月12日因重感冒而复发哮喘，咳嗽连声，咽中漉漉，多吐白沫，伏坐不得卧，吐痰不松，食欲减退，大便结，小便清长，舌苔白滑，脉浮紧。?或衰木盛，水寒金冷，津液不得蒸发，则留而为饮，上迫于肺，肺络受阻，气机被遏，遂致咳喘，治宜温中蠲饮，宣肺纳肾。处方为：麻黄4.5 肉桂0.9 沉香1.5 白芍6 细辛2.1 干姜3 五味子3 半夏6 炙甘草6 蒌仁15 莱菔子12 服后喘定咳轻，咯痰大减，亦能卧睡。再以温化饮邪肃降肺气，连服六剂而瘳。刘老常用小青龙汤治疗咳喘，常屡建奇功，并 总结 出小青龙汤的运用的六个要点，大家可参考《刘渡舟验案精选》。

　桂枝加厚朴、杏子汤与小青龙汤皆为表证兼喘的方剂，桂枝加厚朴、杏子汤为表虚兼喘，临床以有汗而无水饮内停的咳喘病症，而小青龙汤为表实兼喘，为无汗而有水饮内停的咳喘病症。

　读伤寒论心得篇三

　我个人认为，中医的发展道路是曲折又漫长的，前途却是无知的。回顾中西医发展一路起来的历程，中医在社会中所受到的种种质疑，难免会让人对它心存质疑。虽然我是中医学院的学生，坦白说一开始我对中医也是有偏见的，特别是我们中西医结合专业，先在南方医科大学学习两年西医的我们对中医这种富含哲学而又需要有一定的中国 古代知识 才能理解的学科，在缺乏这时代知识又一直接受西方原子论 教育 的我们看来是多么抽象而又模棱两可的东西。记得《中国医学史》的吴老师跟我们说过这么一句话?西医让人明明白白地死，中医让人迷迷糊糊地活?。或许这就是中医和西医的区别吧。

　接受中医教育一年半了，对中医也算是有些许了解，也培养了自己对中医的兴趣和坚定自己学中医的信念，虽然说不是每个中医人都可以成为中医大家，但可以肯定的一点是中医真的可以让人活得更好。还是邓老的一句话说得好?中医之所以没效是因为你没学好?。

　《伤寒论》是祖国医学四大经典医著之一,著者为东汉著名医家张仲景。此书是一部阐述多种外感热病辨证论治的专著,是我国第一部理法方药比较完善,理论联系实际的古代重要医著。《伤寒论》是通过六经传变、六经辨证来讲述疾病，张景仲真是个伟大的医学家和文学家，他用了很多种手法：省文法、倒序法。。。。让我们这些没有什么中医 文化 底蕴的新一代读起来还真的不好理解。但还好，他按六经传变规律来描述这也给我们很清晰的思路去探讨这方书之祖、医方之经了，也不是没有窍门可寻的。再者他的脉法有独到之处：1、各病有主脉;2、一脉主数病;3、一病见数脉;4、脉法颇灵活;5、用脉象解释病机;6、以脉象指导诊断;7、以脉象指导治疗;8、据脉象推测预后;9脉象相同，舍脉从证以认病;10、证候相同，舍证从脉以认病。在治则治法上也是非常具体的：1、治未病;2、注重顾护脾胃;3、注重因势利导的治则;4、强调标本缓急;5、突出同病异治，异病同治;6、指出疾病的治法及治禁。7、注重整体护理。8、也体现了张仲景多一证则加一药，少一证则减一药的思维。这不仅给我们理解《伤寒论》带来了很大的方便，也丰富和拓展了我们的中医思维和临床思维。

　这个学期学了《伤寒论》，四大经典医著之一，大家都很重视，再加上有幸是李赛美教授教的，大家学习的积极性就更大了。李赛美教授会给我们放临床主任查房病案分析，我挺喜欢这种教学方式的，因为我不仅让我们可以了解临床上是怎样用《伤寒论》去解释和辨证辨病的，同时也培养了我们的临床思维，和加深对条文的理解和运用，也增加了课堂气氛，活跃了我们的思维，也减轻了以前我们一味上课枯燥无味的只看PPT的现状。减少了我们的视觉疲劳。

　课余时间大家都会去看《伤寒论》各家之说，然后再根据自己的理解和对所看到的内容感兴趣的总结一下自己的心得，或者觉得别人说得好的、总结得好的地方，就拿出来与大家分享一下。然后几个同学常常在一起讨论条文 说说 自己的见解，大家都各抒己见。我觉得这给了我很大的帮助，让我们相互学习，可以了解其他同学的理解和思维切入点，同学也可以拓展自己的思维，再者大家分享可以做到共享，不仅可以在有限的时间里学到更多东西，还能增进我们的友谊，也培养了我们与他人合作和表达自己的能力。

　我这个学期看了《刘渡舟〈伤寒论〉讲稿》，觉得这对我对《伤寒论》的学习和理解是很有帮助的，里面有他用经方治疗的个别案例这更加深我对经方的疗效的认识以及经方运用的临床思维都有所帮助。记得刘教授在讲?桂枝去芍药汤?为什么要去芍药?讲得挺好的。有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药;腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。?所以去芍药者，乃避阴以救阳也?。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。这解释不仅可以让我们更好地理解为什么要去芍药，也更总结了张仲景是怎样运用芍药这一味药的。这也给我们在《金匮要略》?风水，脉浮身重，汗出恶风，防已黄芪汤主之。腹痛者，加芍药?，也更容易理解，为什么在这里要加芍药了。

　我是个爱想东西的人，脑袋里有时总有些奇异的想法。我有时会着磨《伤寒论》和《金匮要略》这两本这两本都是医圣张仲景的手稿，总想怎样找个切入点把这个两本书联合起来读，或许会更好理解。例如，咽喉溃烂一病。

　我个人认为这两首方所治的咽喉溃烂症，苦酒汤侧重于痰，所以用半夏涤痰散结。然而甘草泻心汤是个寒热错杂，偏于热为患。所以用了黄芩三两、黄连一两来苦寒清热燥湿。临床上出现咽喉溃烂症时，这两首方都是可以加减运用的，特别是甘草泻心汤里面的药物寒热各自调整一下，运用范围更广。

　张仲景的六经辨证是非常清晰，而且他的经方也是在临床上被验证过，确实是有效的，而且疗效非常好，这无须再去质疑了。但唯一遗憾的是，他并没有给我们留下攻破当今世界的第一杀手?肿瘤的证治方药，这也给了我们一块新的领域，毕竟这问题是会层出不穷的，也让我们在学习张仲景的辩证和临床思维后，学会举一反三地开阔我们的思维，不断地丰富我们的经验，用实际去验证经方的效验和攻破这难关的可能，去填充这页空白。我对这方面也很感兴趣，也坚信中医治疗肿瘤是永远比西医更具优势和人性化。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》更坚定了我攻破肿瘤这一难关的信心。虽然我目前还没有这个能力，但自从我踏上医学这条路，认识到肿瘤这个世界难题时，我就下定了决心致力于中医治疗肿瘤这一块，我相信未来中医一定可以攻破肿瘤这一难题，至少可以对人类的健康和减少患者的病痛提高病人的生活质量是更有优势的。虽然我知道我这么说也是没有什么科学性，但这是人类的美好愿望，只要有信心，坚毅走下去，就像人类登月这一步的跨越一样是有可能的。

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湿阻，湿热毒很重，吃什么药

我们前面学了李东垣的中满分消丸，李东垣还有一个中满分消汤，在《医学全书》中说：

“如或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。

中满分消汤，治中满寒胀，寒疝，大小便不能，阴躁，足不收，四肢厥逆，食入反出，下虚中满，腹中寒，心下痞，下焦躁寒沉厥，奔豚不收。

川乌，泽泻，黄连，人参，青皮，当归，生姜，麻黄，柴胡，干姜，荜澄茄（各二分），益智仁，半夏，茯苓，木香，升麻（各三分），黄芪，吴茱萸，厚朴，草豆蔻仁，黄柏（各五分）”。

我们看了这个方子，感觉更杂乱，如果我们不知道这是李东垣的方子，肯定会说一些不好听的话。

里面用了人参，黄连，干姜，半夏，我们不能说这是半夏泻心汤，但是，他有半夏泻心汤的影子了。半夏泻心汤去甘草，大枣，以黄柏代替黄芩。厚朴温中汤去橘皮，甘草（厚朴，草豆蔻仁，茯苓，木香，干姜），补中益气汤去橘皮，甘草，白术。把这三张方剂合起来加川乌，泽泻，青皮，生姜，麻黄，荜澄茄，益智仁，吴茱萸。

补中益气汤和厚朴温中汤都是李东垣自己的方剂，而半夏泻心汤是张仲景的方剂，李东垣把这三张方剂合到一起进行加减。这个方剂告诉我们，半夏泻心汤和补中益气汤有合用的机会。

我们再来看张琪老先生在《张琪临证经验辑要》说： 笔者于1989年11月，在病房治一小儿肾病综合征，高度水肿，腹部膨隆胀满，不得卧，尿蛋白（++++），中西药治疗皆未收效，渐至小便不通，阴囊肿大。

余诊其面色?白，形寒肢冷，大便不实，舌淡滑润，脉沉迟。

辨证为肾阳不振，寒湿困遏脾胃，气滞水蓄之证，宜暖肾温脾胃，祛寒除湿，开郁理气，上下分消法。

处方：川厚朴15克，炙川乌10克，吴茱萸10克，麻黄10克，当归10克，荜澄茄7克，升麻7克，柴胡10克，木香7克，干姜10克，草蔻10克，党参10克，黄芪15克，泽泻10克，川柏7克，川连7克，茯苓10克，青皮10克，水煎服。

服药6剂，尿量明显增加，24小时排尿1500毫升左右，腹部松软，水肿见消。原方略有加减继服12剂，24小时尿量增至3000毫升，腹水尽消，周身浮肿基本消失，尿蛋白从（++++）减至（++），病人饮食增加，精神体力均恢复如常人，病情稳定。

其实这一类的病不是单一的肾病，只用治疗单一的处方，经常会收效不好。即使辨证特别准确，也经常效果不好。当一个疾病在局部形成病灶的时候，治疗往往是有难度的。

我们从病人表现出来的症状，面色?白，形寒肢冷，大便不实，舌淡滑润，脉沉迟，如果我们来辨证，可能就是能辨出一个真武汤茯苓、芍药、生姜、附子、白术。实际上用上真武汤效果不一定好。

整个症状都表示有阴寒之症，寒加饮，寒饮。张琪老先生用的是脏腑辨证，不是用六经辨证。

张琪老先生还说：中满分逍遥汤出自东垣《兰室秘藏》，原方谓“治中满寒胀寒疝，大小便不通.......下虚中满，腹中寒，心下痞。”

方中用川乌，干姜，吴茱萸，荜澄茄，益智仁，草蔻温肾暖脾胃，除湿开郁祛寒，青皮，厚朴行气散满，升麻，柴胡升清，茯苓，泽泻淡渗降浊，人参，黄芪益气补中，木香，当归，调和气血，麻黄宣肺气，半夏化痰湿，佐连柏以除湿中郁热。诸药合用，上下分逍遥，寒湿除而胀满愈。余治此类病甚多，凡见上述证候，投以止方莫不随手奏效。

张琪老先生把李东垣的中满分消丸和中满分消汤用得出神入化，并且治的都是大病，难病。有时候，我们很难用单纯的思维把他说清楚，但是，至少我们读了这一类医案，心里明白在临床上有一部分病证，辨治起来是需要复杂的，想单纯都单纯不了，单纯了，效果是不好的。二者的取舍，得在临床中慢慢的去思考，逐步明白。

张琪老先生用经方也用得特别好，李东垣的方子，也用得特别好。

口苦的中医辨证论治经验汇集

脾胃湿热，中医证候名，亦称中焦湿热。是指湿热蕴结脾胃，脾胃运化受阻，可见全身湿热症状的病理变化。多由感湿邪或饮食不节、过食肥甘，酿成湿热，内蕴脾胃所致。症见脘腹痞满、体倦身重、大便溏泄、身热口苦、渴不多饮、尿少而黄，甚至面目皮肤发黄如橘子色，舌苔黄腻，脉濡数。治以清热利湿为主。该证在门诊诊疗中几乎每天均可见到，它涉及消化、肿瘤、泌尿等多个系统的多种疾病，而消化系统疾病更为常见，如慢性胃炎、反流性食管炎、胃或十二指肠溃疡、胃炎、慢性乙肝、肝硬化、脂肪肝、胆石症、胆囊息肉等。在肝癌手术、食管或胃或肠癌手术后，其各自发展的不同阶段均可能出现，而慢性胃炎占了首位。

1病因病机

脾胃湿热证的形成，虽有多种病因，但脾胃功能状态是决定因素。脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，湿和滞久则化热，可形成湿热；同时各种疾病因素很易引发脾胃功能失调而生湿热。因此其病因有三方面：

1.感受外邪

由于脾胃的生理特性，湿邪和燥邪易侵犯脾胃。脾为湿土，为“受湿之区”，湿邪最易伤脾；胃为燥土，喜润恶燥易患燥病，燥为阳热之邪，燥甚则热，胃热脾湿结合即为湿热。六*的其他外邪如外感风热，在脾虚失运内有蕴湿的情况下，外感风热与内蕴之湿，结合亦成湿热。正如薛生白所云：“太阳内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热。”同时外邪犯肺，胸闷咳嗽，气机升降失常，又可伤及虚弱之脾胃，致湿从内生，郁而化热，形成湿热。

2.饮食不节

无节制的饮食是伤害脾胃的最多最常见的病因。“饮食自倍，脾胃乃伤”。嗜酒、过饱、过食肥甘厚味及不洁的饮食，无规律的饮食均易伤及脾胃，引起食滞、湿阻、气滞等，而食滞、湿阻、气滞日久均可化热。酒性本身即“气热而质湿”，气滞也是水湿停聚的重要因素，肥甘厚味极具生湿助热的特性，可见诸多饮食不节因素均可成为脾胃湿热证形成的病因，胃虽喜润恶燥，但脾胃湿热的形成与胃也有直接的关系。食物先由胃纳，临床常先见胃纳失常的症状如胃脘痞满、纳呆、恶心等。脾与胃共为中土，生理上协调合作，共同完成纳化功能，病理上互相影响，所以湿热证与胃的关系密不可分，故称脾胃湿热证。

3.情志因素

“脾在志为思”，“思则气结”。张景岳曾说:“但苦思难释则伤脾”。过度思虑，情志不畅，会影响肝的疏泄功能，肝的正常疏泄是脾升胃降协调脾气健运的重要条件，即“土得木而达”。肝失疏泄无以调畅气机，脾升胃降失调，脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成。

上述病因在不同的个体会引起不同的脾胃病证，这是由个体的体质素质不同，脾胃功能性状不同，对病因作用反应的形式不同所决定的。

2临床表现

1.脘灼热疼痛，嘈杂泛酸。

2.口干口苦，渴不欲饮，或口甜黏浊，食甜食则冒酸水，纳呆恶心，身重肢倦。

3.小便色黄，大便不畅，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数。

3辨证施治

治疗原则用清热化湿，理气和中。主方清中汤。方中黄连、栀子清热化湿，半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿，陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者，加银花、蒲公英、大黄、枳实；气滞腹胀者，加厚朴、大腹皮。

若湿热并重，腹痛痞满，呕吐不纳，舌白或黄，渴不引饮，大便泄泻，小便不利，或赤而短，舌苔黄滑者，治疗原则清热与燥湿并行，宜辛开清解法，可用王氏连朴饮。方药：厚朴、川连（姜汁炒）、石菖蒲、制半夏、香豉、焦栀、芦根，方中黄连、栀子苦寒，清热泻火燥湿。厚朴、半夏、石菖蒲三药相配，苦温与辛温并用，辛苦开泄，燥湿化浊。半夏又有和胃止呕之功。豆豉宣郁透热。芦根清热生津。诸药配伍，为燥湿清热之良方、

若脾胃湿热证、湿偏重证，拟清利湿热，宣畅气机，用三仁汤：杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏。若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤加减。

慢性脾胃病的临床表现多为本虚标实，湿热是标实的表现之一。“急则治标”，当湿热上升为主要矛盾时就要以清化湿热为主，健脾助运为辅。

4临床验方

温胆汤出自《三因极—病证方论》，药物组成为陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、炙甘草、生姜、大枣。原“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，又治惊悸”。其药性的温凉全在组成药味量的大小。该方组方简单，性质平和，通过灵活加减，虚实寒热表里证均可应用，临床应用远远超出了原记载的证治范围。

常用其方加减治疗脾胃湿热证。方中二陈汤燥湿化痰，理气和中。半夏燥湿化痰、和胃降逆、消痞散结，陈皮理气和胃，气行则湿化，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药，益气和中，生姜、大枣健脾和胃，使土健以胜湿，枳实下气导滞消积，祛痞助湿化，竹茹甘寒降逆和胃，清热消痰。共奏祛邪扶正，化湿清热，理气导滞之功效。虽健脾而不壅滞，化湿而不助热。清热而不助湿，治疗脾胃热证颇为对症。

由于湿热证的缠绵难愈，临证需审证求因，辨别湿与热孰轻孰重，灵活加减。脾胃湿热证多见脘腹胀满，痞闷不舒，恶心纳呆，口干不思饮或饮而不多，口中黏腻，大便黏滞不爽或秘结，舌质淡红或红，舌苔黄腻，脉弦滑数或缓。湿重于热加苍术、藿香、苡仁、蔻仁、菖蒲；湿热并重去生姜、大枣，加黄芩或黄连、茵陈；热重于湿较少见，亦不能过用寒凉，在湿热并重方中加芦根以清热生津利小便，加莱菔子、焦槟榔，使热从大便而去。伤食加焦三仙、莱菔子；肝郁气滞加柴胡、苏梗、厚朴;脾虚明显加苍术、白术。外感引发的脾胃湿热，在辨证施治方中合入温胆肠，表里同治。脾胃湿热证患者，胃镜检查往往发现胃中潴留液较多，黏性较大，此时重用苍术，以芳香疏化水湿，醒脾助运。

需要注意的是，热属阳，湿属阴，清热用凉药，凉则助湿，治湿用温药，温则助热，加之治湿药多香燥，易耗伤津液，故临证需仔细辨别，用药要掌握好分寸。脾胃虚弱是生湿之源，往往先有湿而后化热，临床亦不多见湿重于热，即是湿热并重，治疗也多以化湿理气为主，因湿邪最易阻滞气机，理气有助祛湿，祛湿最常见藿香、佩兰、蔻仁、菖蒲、茯苓、苡仁等芳化淡渗平和之品，待湿去热孤再适当加入清热药。

5预防

脾胃湿热证的主要原因为上述疾病未能得到有效治疗，病变反复活动与发展的结果。其次也与不良生活方式有关，如嗜食肥甘油腻，嗜食辛辣，吸烟嗜酒等导致脾胃受伤，聚湿生热。因此要预防脾胃湿热的发生，首先要积极治疗上述基础疾病。同时，要改变不良生活方式，做到饮食有节，勿吸烟，勿饮酒等，尽量不吃厚味膏粱、海鲜。

调理脾胃时，还应兼以宣通肺气。因脾主运化水谷，化谷如沤，肺主布散精微输布如雾，脾需肺之协助，才能完成水谷精微的布散，正如《素问·经脉别论》所云：“脾主散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺主宣发肃降，脾胃主升清降浊，同司气机升降。由此，治脾莫忘理肺，治肺必究其脾，临床用药应于健脾和胃之品中，酌加宣肺解郁之品，如杏仁、瓜蒌、麻黄等。叶天士在《临证指南医案》中用杏仁宣肺解郁，使湿阻得运，启宣肺利水健脾之先河。

6食疗

1.薏米红豆粥

薏米与红豆按1：1比例，再加等量大米，吃20多天后，可变为薏米和红豆之比为2：1，另一半是大米，粥熬至不稠不稀。

2.冬瓜汤

连皮冬瓜加水清炖。

3.麦冬

热较重者，可用麦冬熬粥，也可泡到菊花茶里饮用。

高建忠.读方用方笔记（八四）临证谈半夏泻心汤

口苦胆热、心热、肝热证常见口苦。《内经》称为“胆瘅”。如说：“此人数谋虑不决，故胆虚气上溢而为之苦。”又说：“肝气热则胆泄口苦……”宜龙胆泻肝汤，方书曰：“心热则口苦，或生疮”，宜凉膈散、泻心汤。总之，口苦一内热多见，偏于肝胆二经。一般不作为主证治疗，热泻则口苦自除。现今临床胆汁反流相关性疾病中多伴见口苦一症。

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中医说口苦口苦是指患者自觉口中有苦味的病证, 多为患者的自觉症状, 急慢性肝、胆疾患均可出现此证。《灵枢·邪气脏府病形》记载:“胆病者, 善太息, 口苦。”《痿论》言:“肝气热, 则胆泄口苦。”口苦以肝热熏蒸、胆汁上溢为患, 肝热有虚实之异, 实者多为肝胆湿热, 虚者多因阴虚内热或中焦不运、导致上焦郁热而口苦。肝热不息, 脾土受困, 口苦常夹湿邪, 而湿邪莫不源于脾胃, 如此往复, 更盛更虚, 迁延不愈。

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口苦的辨证论治若少阳蕴热者，寒热往来，胸胁苦满，咽干目眩，纳呆喜呕，舌红苔黄，脉弦，治宜和解少阳，疏肝利胆，方用小柴胡汤加减治疗；若心经有热者，口渴面赤，心胸烦热，口舌生疮，小便赤涩，舌红脉数，治宜清心火，利小便，方用泻心汤合导赤散加减；若肝胆湿热者，胁肋胀痛，烧心泛酸，舌苔黄腻，脉弦滑，治宜清热利湿，方用龙胆泻肝汤化裁；若脾胃升降失调，纳运失司，燥湿不济，也可引起饮食积滞或痰湿内停，久而化热而致阴火上炎出现口苦，治宜健脾益气，清热利湿，方用升阳益胃汤加减；若肝胆气逆，胆汗随胃气上逆引起者，胁痛便秘，呕吐苦水，舌质红，脉弦数，治宜清肝利胆，降逆止呕，方用大柴胡汤加减。（李广 河南中医药大学第三附属医院。中国中医药报）

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孙丰雷教授治疗口苦孙丰雷教授认为对于本病,首先要辨证虚实,实证多为 湿热、气郁、痰热。虚证多为气虚、虚寒。对于肝胆湿热,用 泻肝胆火的方法,选用苦寒药物与清利小便的药配伍,达到 湿去热清的目的。对于肝郁化火,用行气解郁的方法,选用 疏肝药物与苦寒清热的药配伍,达到疏肝利胆的目的。对 于痰热中阻,用清热燥湿的方法,选用祛湿化痰药与清胆和 胃药物,达到理气化痰的目的。对于虚证,主要用益气健脾 和温肾助祛湿的方法,达到扶正驱邪的目的。{李美,孙丰雷.孙丰雷教授治疗口苦验案举隅[J].亚太传统医药,2018,14(11):125-126.}。

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王国斌教授辨治口苦整日口苦、食油腻 加重者病位多偏于肝胆，非持续性的口苦病位多偏 重于脾胃；整日口苦或食油腻加重者，多因素体肝胆 湿热，肝胆疏泻失职，湿热郁蒸，胆气上溢，发为口 苦；非持续性口苦者，多为肝郁脾虚，患者平素脾胃 气馁，食积胃肠，留而难消，木欲奋发，而杯水车薪， 土壅木郁，胆汁游弋上泛而为口苦。除肝胆湿热型、 肝郁脾虚型外，临床还有以肝阴虚为主者。肝阴虚 生内热，《素问·痿论篇》言“肝气热，则胆泻口苦， 筋膜干……”临床症见口苦，舌体淡或瘦，苔薄白， 脉细弱。在治则上以清利肝胆湿热为主，方用小柴 胡汤，必要时用龙胆泻肝汤；肝郁脾虚以疏肝健脾为 主，方用小柴胡汤柴胡减量，香砂六君子等；肝阴虚 型以养肝阴为主，方用一贯煎。{]张鹏炜,车志英,何磊,樊尊峰.王国斌教授辨治口苦医案拾萃[J].中医研究,2018,31(11):41-43}

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龙祖宏教授辨治口苦的经验肝胆湿热证： 口苦、口干、脘腹胀闷，或面目肌 肤发黄、尿黄，大便干结或排便不爽。治疗以清利肝 胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加减；肝郁化火证： 口苦，胃脘胀痛，面红目赤，急躁易怒，恶心呕吐，泛吐酸苦水，呃逆嗳气，舌偏红，苔薄白或薄黄，脉弦。治以疏肝清火为主，方选丹栀逍遥散合金铃子散加减；肝肾阴虚证：口苦，腰膝酸软，盗汗，五心烦热， 伴失眠、神疲乏力，舌红少苔，脉细弦或细数。治以滋 阴疏肝为主，方选滋水清肝饮加减；脾胃虚寒：口苦，夜间明显，口淡无味，渴而不 欲饮，或呕吐清水，胃脘冷痛，喜温按，神疲乏力，手足 不温，大便稀溏。舌淡、胖嫩，舌边齿印，舌苔白滑或 白腻，脉沉迟。治疗以益气温中为主，方选香砂六君 子汤合良附丸加减。{华宁.龙祖宏教授辨治口苦的经验[J].云南中医中药杂志,2018,39(1):2-3.}

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汪龙德主任医师治疗口苦临床经验肝胆湿热证： 汪龙德主任医师紧紧围绕“肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁” 这一特性，认为当机体外感湿热之邪，或嗜食肥甘辛辣，湿邪内 生，肝疏泄太过则郁久化热，正如《素问·痿论》：“肝气热，则胆 泄，口苦。”临床可见胸胁胀痛或灼热，腹胀纳呆，口苦，大便不 爽，舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑。治疗多清利肝胆郁热，和解少阳，邪去则气机畅达。方选小柴胡汤加减，热邪偏重，或口舌生 疮可加龙胆、蒲公英、金银花、石膏、栀子、防风；气滞明显加疏 肝理气之醋香附、郁金、盐川楝子；湿重可用广藿香、佩兰、石菖 蒲芳香化湿；纳呆加鸡内金、麦芽、山楂健脾消食之品。蒋健教 授认为口苦辨证属肝胆湿热者最为多见。以龙胆泻肝汤为 主方进行治疗，对于口苦一症，十之七八可取得满意疗效。汪 龙德主任医师临床运用此方较少，因西北地域寒湿，此方过于 苦寒，故治疗时多以和解少阳，疏肝清热多见；肝胃不和证 ：《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦。”汪老师 认为若胆郁化火，横逆犯胃，则症见胃脘灼热疼痛，反酸嘈杂， 心烦易怒，面红目赤，口干口苦，大便秘结。舌红苔黄，脉弦滑 数。治疗当以清肝利胆，疏肝和胃为主，方选左金丸合柴胡疏 肝散加减（若肝郁化火用丹栀逍遥散加减）。口干加葛根、五味 子；口气不正加白芷；呕恶明显加生姜、姜半夏、竹茹；反酸加海 螵蛸、制瓦楞子、浙贝母平冲清肝，制酸止痛；嗳气加旋覆花、代 赭石、紫苏梗以平冲降逆；便秘加瓜蒌、火麻仁、牛蒡子等； 湿阻脾胃证： 汪龙德主任医师认为，无论外感湿邪或脾虚生湿，皆可脾 失健运，气机升降失常。脾不能升清，胃不能降浊，如黄元御 《四圣心源》：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随 胃降”。故肝胆疏泄失职，脾胃浊气上泛于口而成口苦。又如 《灵枢·脉度》：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。临床以晨 起口苦多见，症见脘腹纳呆，腹胀，口苦，或口淡，大便不爽，肢 体倦怠，舌质淡，苔白腻，或白腻罩灰**，脉弦细。方选半夏 泻心汤（寒热错杂）、三仁汤（湿重于热）合平胃散加减以复使中 焦气机调畅，常用药物有苍术、姜半夏、厚朴、陈皮行气燥湿；广 藿香、佩兰、石菖蒲清浊辟秽，芳香化湿；柴胡、黄芩和解少阳。 汪龙德主任医师认为脾主运化，故脾虚而湿滞，故常配炒山药、 炒白术、茯苓等健脾化湿；气滞则水停，故祛湿时不忘理气，多 以陈皮、木香、槟榔、川楝子、大腹皮、佛手、香橼疏导三焦之气， 使气机调达；湿为阴邪，故祛湿时可少佐桂枝、吴茱萸、*羊藿、 小茴香等温热之品以助阳化气；反酸加海螵蛸、制瓦楞子、浙贝 母平冲清肝，制酸止痛；纳呆加炒鸡内金、麦芽、山楂健脾消食 之品；脾胃虚弱证 ：《素问·奇病论》：“亦有因虚而致口苦。”郝征教授在治疗 口苦病症时提出，口苦症状并非仅见于脏腑热证，亦见于脏腑 的虚证和寒证。汪龙德主任医师提出，当饮食失调，劳累过度， 久病耗伤脾气，脾土虚弱，生化乏源，升清无力，久虚则易生火， 虚火冲气上逆则口苦；若脾气虚长期不顾，可致脾胃虚寒，脾胃 升降失调，胆失疏泄，故胆气虚寒，枢机不利致口苦。桑希生教 授提出胆郁无论寒热，必生浮火，口苦为胆寒必见症状，此为 浮火所致。临床以食欲不振，完谷不化，精神倦怠，便溏等；寒 则伴胃脘冷痛，手足不温，食则呕吐，大便稀溏等。舌淡、胖嫩， 舌边齿印，舌苔白滑或白腻，脉沉迟。治疗以补中益气，温中健 脾为主。方选补中益气汤以或香砂六君子汤加减；黄芪建中汤 或理中汤加减（脾胃虚寒为主），虚寒日久，胆郁痰扰，方选温胆 汤加减。若湿滞日久，致脾虚湿盛，可见肠鸣腹泻，方选五苓散合参苓白术散加减。临床用此多有见效。{任培培,汪龙德,吴红莉,杨博,张萍,王淼蕾,毛兰芳.汪龙德主任医师治疗口苦临床经验[J].中医临床研究,2021,13(9):3-4.}

2021-03-25泻心汤系小结

叶天士《临证指南医案》（暑39）：胡，不饥，不食，不便，此属胃病，乃暑热伤气所致。味变酸浊，热痰聚脘。苦辛自能泄降，非无据也。

半夏泻心汤去甘草，干姜，加杏仁，枳实。

半夏泻心汤是可以加杏仁的。加杏仁是做什么呢？当代有一部分医者说，其实杏仁治疗胃病，效果很好。半夏泻心汤加杏仁，胃降可以带动肺降，肝升可以带动脾升或者反过来说，肺降可以带动胃降，脾升可以带动肝升。肺胃是降的，肝脾是升的。

临床上有一部分咳嗽病人，可以从中焦治，或者主要从中焦治，有时候，就可以用半夏泻心汤加杏仁，或者用半夏泻心汤加细辛，五味子，这是有效的。半夏泻心汤加枳实，临床上也是用得很多的。或者是半夏泻心汤合枳术丸。

吴鞠通《温病条辨》：三九，阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，杏仁主之。

半夏泻心汤去干甘草加枳实杏仁方（苦辛寒法）

半夏一两，黄连二钱，黄芩三钱，枳实二钱，杏仁三钱。水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者得纳人参二钱，大枣三枚。

不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分。故以半夏，枳实开气分之湿结，黄连，黄芩开气分之热结，杏仁开肺与大肠之气痹。暑中热甚故去干姜。非伤寒误下之虚痞，故去人参，甘草、大枣，且畏其助湿作满也。

吴鞠通在这里，半夏用量很大，用到一两，杏仁用了三钱。我们把治疗伤寒杂病的半夏泻心汤移用于治疗温病，经常会把干姜去掉，用的机会很少。如果要用到姜，要嘛是姜汁或者是生姜。这也是叶天士和吴鞠通经常加减的一个手法。

温病和伤寒误下的虚痞不一样，温病的湿热痞经常是不需要补虚的，并且，补虚药经常会助中焦的湿热，也就是助湿作满，因此，叶天士，吴鞠通笔下用半夏泻心汤治疗温病的湿热痞，经常是去人参，甘草，大枣的。

杏仁，我们经常会把它理解为宣降肺气，而肺与大肠相表里，杏仁同时可以宣畅大肠的气逆，半夏泻心汤治疗痞证是需要大肠腑气通畅的。从这个角度，半夏泻心汤用杏仁，可以和肺完全相连，也可以和大肠的气机相连。

在《临证指南医案》里面专门有一个篇章《肺痹》，在我们临床上对肺痹注意得少，经常碰到，也许不明白不认识。

在半夏泻心汤里面把干姜去掉，加枳实，这是叶天士和吴鞠通惯用的手法，那就变成了半夏，枳实开气分之湿结，黄连，黄芩开气分之热结。

叶天士《临证指南医案》（暑42）：张，舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴，汗出，自利。伏暑内发，三焦均受，然清理中上为要。

杏仁，滑石，黄芩，半夏，厚朴，橘红，黄连，郁金，通草。

湿热病，在临床上治起来有点不好治，我们治疗单纯的寒病，单纯的热病，单纯的寒热错杂病，单纯的虚证，单纯的实证都是相对成熟的。而对于湿热病证，一方面，可能我们立法方药离成熟有一定的距离，再一方面，湿热病证要比寒热病证治起来要慢，要难。再一方面，我们现在临床上，湿热病证，由于环境的问题，生活习惯的问题，体质的问题，湿热病证越来越多。于是，要求我们医生在治疗湿热病变这一病证上持续提高。

我们来看叶天士（暑42）这个病人，如真有这么一个病人坐在我们跟前，所表现出来的症状与这个病人的症状一模一样的时候，有可能会真的把我们难住，感觉怎么治都有点觉得不合适。叶天士开了杏仁，滑石，黄芩，半夏厚朴橘红，黄连，郁金，通草。我们看起来有点莫名其妙，虽然叶天士开出来了，我们还是看不懂。我们看《临证指南医案》经常会有这种感觉。

有一部分《临证指南医案》里面的医案，我们会越看越兴奋，觉得叶天士用经方怎么会用得那么漂亮，有一部分，怎么看怎么不着边际，怎么看也看不懂，就像这个医案，我们就轻易明白不了。我们来看吴鞠通对这处医案是怎么解读的。

吴鞠通《温病条辨》：四二，暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。?

?杏仁滑石汤方（苦辛寒法）

?杏仁（三钱） 滑石（三钱） 黄芩（三钱） 桔红（一钱五分） 黄连（一钱） 郁金（二钱） 通草（一钱）厚朴（二钱） 半夏（三钱） 水八杯，煮取三杯，分三次服。

看这种症状表现，我们如果真的说单纯从寒热去考虑，没有用，或者我们从经方试着拿六经辩证入手，试着拿经方去治疗，我们入不了手。

我们看吴鞠通的的杏仁滑石汤方，我们还是不明白。我们来看吴鞠通的解读。

舌白胸痞，自利呕恶，湿为之也。潮热烦渴，汗出溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草、先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿，厚朴苦温而泻湿满，芩、连清里而止湿热之利，郁金芳香走窍而开闭结，桔、半强胃而宣湿化痰以止呕恶，俾三焦混处之邪，各得分解矣。?

吴鞠通的这个解读是很到位的，以杏仁、滑石，通草，宣肺气，通淋利湿，厚朴泻湿满，黄芩黄连清里热，郁金清心开窍，桔红和半夏化痰止呕。吴鞠通把这个方解解得太漂亮的了，但是，我们知道的人太少了，会用的医生也很少。

?治病要重视调理升降

一、 三泻心汤，就是半夏泻心汤、生姜泻心汤跟甘草泻心汤

1、柴胡汤的煮法煮泻心汤：先用比较多的水煮到差不多六碗，然后把渣渣捞掉，然后再光煮那个汤，把它收到三碗。

2、柴胡汤在我们中医的归类是所谓的和解剂。因此呢，这个三泻心汤也很自然的就被归类在和解剂里面了。

3、泻心汤的结构，治上面的热跟下面的寒不得交通，所以要调的是寒热升降。

4、临床应用上一旦用了术之后，药物的作用点会被锁定在中焦，而不容易下到下焦。

5、拉肚子，水泻用理中汤，完谷不化、下利清谷用四逆汤。

6、大泻汤里面有必定会用的五味药。我们来说一号药是芍药，二号药是黄芩，三号药是姜（或生或干），然后四号药是大黄，五号药是甘草。如果加上黄连就变成大泻心汤

7、 三黄泻心汤，它主症当然是心下痞

（1）结胸按起来是硬邦邦的。但是，相对来讲，这个心下痞的病，你这个胃的地方啊鼓起来像个气球一样哦。但是按下去它就像个皮球一样，并不是有很实的东西在那里的。那当然它的压痛也是没有那么明显。我想这个痞证的压痛就是他并没有很明显的痛，但是越按进去越不舒服。

（2）三黄泻心汤的基本病机，就是不必去考的中下焦，就是有热邪呢塞在上焦，这样就形成三黄泻心的这个病机。

（3）上火、高血压、觉得脑发胀，其实很多时候都有机会会用到三黄泻心。当然它至少有一个鉴别点是痞证，因为有了痞证比较容易去定义这到底是什么邪气。

二、 15.5 心气不足，吐血，若衄血者，泻心汤主之。

泻心汤方 大黄 二两， 黄连 一两

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿温之。

1、心气不够是指这个人心阴不够，所以这个人是心阴虚所以会阴虚发热，所以这个人才会样子破血妄行。因为当心阴虚而热气太多的时候，处于心气不足的状态，吐血或者流鼻血，除了热气本身之外还有另外一个病机存在，就是有瘀。有类似血栓之类的东西塞住了，走不通，所以他才要血找别的管道喷出来。所以他除了热之外还是有瘀的。因此呢，在这里稍微煮过一下的二黄或者三黄泻心汤，本身就相当威力的破瘀药。

2、黄连、黄芩是寒而燥的药，不是寒而润的药。寒而燥的药其实就有破阴的效果。

3、三黄泻心汤本身虽然是消火降火的药，但是它本身也是破阴实的药。

4、一般人可以直接用化瘀药，素食者先吃六味丸滋阴，然后再吃三黄泻心去破那个血。

三、 8.33 ? 心下痞，按之濡，其脉关上浮大者，大黄黄连黄芩泻心汤主之。

大黄黄连黄芩泻心汤方 ? 大黄 二两， 黄连 一两， 黄芩 一两

右三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

1、热气淤在上头，他甚至这个人是会脑溢血的，有的时候脑溢血之后这个人还停留在三黄泻心汤证的时候，你还要开三黄泻心把他这个热气降下来，脑子才能够血压不那么高哦，脑压会降下来，慢慢自己去吸收掉那些瘀血哦，所以，用的时机是很多很多的。

2、可以回去看看医案。因为就是热气淤在上面。当然后面还有一条是附子泻心，就是比较标准的上热而下寒的体质哦。当然后面还有一条是附子泻心，就是比较标准的上热而下寒的体质哦。

3、《辅行诀》的那个大泻心汤也是退淤血非常漂亮的方子。治的是心慌、心乱，然后胸口啊，这些地方很痞闷，然后嘴巴发苦，舌头脱，然后脸发红，它说面赤如新妆，好像你刚画，涂了腮红一样，然后吐血、衄血、下血，各种因为热所以血被逼出来的状况。

4、三黄泻心治疗流鼻血特别有用。

四、 附子泻心汤证

8.34 ? 心下痞，而复恶寒者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方 ? 大黄 二两， 黄连 一两， 黄芩 一两， 附子 一 枚炮去皮，破，别煮取汁）

右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。

1、附子泻心汤对付上热下寒还是蛮好用的。

五、 半夏泻心汤证

1、《金匮要略》17-10：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

（1）半夏泻心汤主症还是抓心下痞，：呕而肠鸣，心下痞者。也就是这个人的病哦是心下痞之外，他的征兆是容易呕吐，然后肚子会咕噜咕噜响。?

（2）当你的肠胃道咕噜咕噜响的时候，好像是基本的那种吸收营养的能力不好的时候，它会努力地想要动，变成一种代偿反应。所以肠鸣的话，至少在张仲景的书里面，指向寒证的机会是比较多。

（3）胃发闷、发胀，慢性肠胃炎、浅表型胃炎，轻微型胃溃疡，就都是心下痞的症状。

六、三个泻心汤都有可能会有肚子咕噜咕噜响或者拉肚子的现象，然后心下痞那也是都差不多。 要抓主症的话，心下痞而容易吐半夏泻心汤。心下痞而会一直嗝气出来的，那要吃饱了之后，会有一个气嗝出来的，那个是生姜泻心汤。如果心下痞而烦躁失眠的是甘草泻心汤。

1、半夏泻心汤它的痞我们称之为痰痞--呕利痞

2、吃肉的人呢要虚就阳虚嘛，吃素的人要虚就阴阳两虚

3、体质本来就比较偏虚寒的人，吃泻心汤脾胃很容易倒。所以这种情况的话，一呢就是做一些加减味，二呢就是可能要换到虚劳药。

升降是自然界万物发展变化最基本的运动形式，二者既相反，又相辅相成，无升则无降，无降则无升。人体正常生理状态的维持无不依赖气机升降有序，并保持脏腑阴阳气血相对的动态平衡，从而保持健康状态，倘若人体气机升降逆乱则杂病丛生矣。辨证论治离不开调理升降，故重视升降相因有重要的意义。

升降是万物发展变化的基本形式

阳主升发，阴主沉降。「故积阳为天，积阴为地，阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形」。（《素问·阴阳应像大论》）。因于木气的展放，火气的炎上，金气的肃杀，水气的沉降，土气的中运，才有了五行的变化，四季的更迭。《素问·六微旨大论》说：「出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入无器不有。」出入者，往来无穷之义，故非出入则天下之动物无以生长壮老已。升降者，上下无方之义。故非升降，则天下之植物无以生长化收藏。升降相因则生生不息，升降分离则生化息矣。这种相互承制的关系，反映了自然界变化虽无穷无尽，但其内在的升降出入运动规律是统一的。

《内经》把自然界包括人体都从不断「动」的角度出发，概括为「气机升降」学说。这种理解从生理、病理乃至治疗上都有具体意义和指导作用，并对后世医学的发展产生极大影响。

生理上，「清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑」。「阴味出下窍，阳气出上窍」（《素问·阴阳应像大论》）。

病理上，「阳病者，上行极而下，阴病者，下行极而上」（《素问·太阴阳明论》）。「清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生月真胀」（《素问·阴阳应像大论》）。升降出入是人体气化功能的基本形式。人体脏腑经络的功能活动、气血津液的化生都无不依赖于气机的升降活动。肺的宣发肃降，脾胃的升清降浊，心肾的阴阳相交都是气机升降运动的体现。因此升降失常可导致种种病变，甚至危及生命。

治病离不开调理升降

对于升降失常的病变，当调理升降，使之恢复正常。如治肺病应注意宣降，则肺气出入通畅，呼吸调匀。反之则咳喘、胸闷、腹胀，治脾胃病更应注意调理升降，因脾胃为后天之本，居中焦，通连上下，为气机升降之枢纽。脾胃升降正常，水谷精微得以上输，糟粕得以下降，反之则水谷之纳运发生障碍，继而引发多种病变。故《吴医汇讲》说：「治脾胃之法莫精于升降……俾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息，鲜不夭扎生民者已。」

「怒则气上，恐则气下」，治肝病亦应注意其升降，肝性升发，若生发之机被遏则呈肝郁，治当疏肝解郁，遂其升发之性。若肝气亢奋阳气升腾，则呈肝阳上亢，治当平肝潜阳。治肾病应注意保持肾气的功能升降出入，完成「水精四布，五经并行」的过程。若阳气不足，气化失常，升降失司，则水液停聚，治当温阳化气，以调理其水液的升降出入。

调理升降为历代医家所重

中医治病，病情纷繁复杂，相应的治法、处方、用药也千变万化。前人积累了丰富的经验，但总与调理升降密切相关。历代医家在临证时都很重视调理升降。

李时珍谓：「酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，此性然也。而升者引之咸寒，则治而直达下焦，沉者引之以酒，则浮而上至巅顶。」细解升降学说，进而探讨病机及其治疗，是很生动的说明。

《伤寒论》半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤以治中焦升降失常所致之痞证，用寒热并用之法调理脾胃，苦辛并进以复其升降，以苦寒降泄的黄芩、黄连和辛温燥热的干姜、半夏相配，适应胃喜清凉、脾喜温的生理特点，颇利于脾胃升降的复常和痞证之消除，开调理脾胃升降法之先河。

《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤，以柴胡、桂枝之升，龙骨、牡蛎、大黄、黄芩之降以治伤寒误下后热邪犯脑，水气不泄，上热下寒证。后人用于肝郁气滞，湿郁不化，三焦失其运化之职，上热下寒所致之内伤杂病，多有效验。可见，调理气机升降对很多疾病都有很好的作用。

《局方》之藿香正气散，以藿香、紫苏、白芷升清芳化，配茯苓、通草、薏苡仁、半夏、厚朴以降利，举脾之清阳，泄胃之浊阴，使中焦升降复常，以治外寒内湿之寒热、脘痞、吐泻之证。

张锡纯《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤，主治肝阳上僭、肝风内动、上盛下虚所致之中风眩晕，以介类潜阳和金石重坠药物以潜镇之，合龟板、白芍滋阴养血，元参滋肾水，壮水之主以制阳光，使阴升阳降，而收升降复常、阴平阳秘之效。

李东垣清暑益气汤出自《脾胃论》，本为夏季湿困脾胃、暑伤元气所设，以补气血、清湿热立法，其中升麻、葛根配泽泻、黄柏，寓升清降浊之义，不唯暑湿，凡属气血气阴亏虚，兼挟湿热致清浊升降失调之证皆可用之。山西名医朱进忠谓其乃「最给医生长脸的方子」。笔者以之用于眩晕、便秘、泄泻、脱发、牙疼、感冒迁延等也多有佳效。

吴鞠通《温病条辨》之大定风珠，主治温邪久羁，灼伤真阴之肝风内动，以阿胶、地黄、白芍、鸡子黄等大队滋阴药配以龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风药，也为升阴降阳机理。

杨栗山升降散出自《寒温条辨》用治「表里三焦大热，其证不可名状者」。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消。其适应证极为广泛，凡气机升降失调，内有郁热之证用之多效。

《霍乱论》之蚕矢汤治湿热内蕴、升降失常之霍乱吐泻，以大豆黄卷升清，半夏、通草降浊利湿，以复中焦升降之权。

叶天士在《临证指南医案》中以杏仁宣肺解郁之升，使湿阻得运，启宣降利水健脾之先河。交泰丸中肉桂之温升，黄连之寒降，引导心火下降，肾水上承，阴阳相交而入寐矣。《景岳全书》济川煎中升麻轻宣升阳，与泽泻、枳壳相合，升清降浊，温润通便。现代医家以补中益气汤之升浮，配以枳实之沉降，治疗子宫脱垂、脱肛等，无不应用了升降相因之理。

笔者曾治一七旬老妇患尿闭，小便点滴难出，小腹憋胀欲死，苦不堪言，必导尿方得暂缓，视其胸闷咳喘、痰黄稠黏不利，面赤，舌红赤，脉滑数。诊以痰热壅肺，肺失肃降，乃以清肺饮加减泻肺利水，仅2剂而病尽除。一男子痔疮术后小便点滴不出，急寻导尿管未果。情急也，乃与苏叶15克开水冲泡，频饮，以试之，岂知未及两小时，即尿畅病除，此皆应用升降相因之理，所谓提壶揭盖之法也。

总之，调理升降在治法中占有重要位置，早已广泛应用于临床，有人主张「升降当属八纲」，也许不无道理。然「阴阳表里寒热虚实」八纲辨证已成「方圆」、「规矩」，为古今医家所公认，所践行。笔者以为升降是否归属「八纲」并不重要，而临床辨证论治注重调节气机升降、使之复常，脏腑功能恢复如常，才是最重要的。